Risikoausschlüsse

Elementare Voraussetzung für die Leistung des Versicherers bei der privaten Unfallversicherung ist zunächst der Eintritt eines Unfalls. Doch nicht jeder Unfall führt zur Leistungspflicht des Versicherers bei der Unfallversicherung. Denn die Versicherer haben ihr Risiko durch die Einführung von speziellen Ausschlusstatbeständen gezielt begrenzt. So sind in § 2 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) bestimmte Gefahren benannt, die als Risikoausschlusstatbestände ausgestaltet sind.

Ausschlusstatbestände

1. Fälle von Geistes- und Bewusstseinsstörungen

Hierbei handelt es sich um alle erheblichen Störungen der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit, die auf Krankheit, Alkoholgenuss oder künstlichen Mitteln beruhen und den Versicherten außerstande setzen, den Sicherheitsanforderungen seiner Umwelt zu genügen und die einen Grad erreicht haben, bei dem er die Gefahrenlage nicht mehr beherrschen kann“ (BGHZ 18, 311).

Hierzu zählen:

  • Bewusstseinstörungen im Straßenverkehr
  • Schlaganfälle, epileptische Anfälle, andere Krampfanfälle

2. Straftaten

Der Versicherungsschutz ist für solche Unfälle ausgeschlossen, die der Versicherte dadurch erleidet, indem er eine Straftat vorsätzlich ausführt. Das gilt auch für den Versuch. Ordnungswidrigkeiten führen hingegen zu keinem Versicherungsausschluss.

3. Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse

Der Versicherungsschutz ist für Unfälle ausgeschlossen, die mittelbar oder unmittelbar durch Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse verursacht werden. Sollte der Versicherte jedoch auf einer Auslandsreise von einem Kriegs- oder Bürgerkriegsereignis überrascht worden sein, so genießt er Versicherungsschutz.

4. Teilnahme am Luftverkehr

Der Versicherungsschutz ist für Unfälle ausgeschlossen, die sich bei der Teilnahme am Luftverkehr ereignen. Dieser Ausschluss betrifft jedoch nur das Flugpersonal, da die Fluggäste gesondert durch einen Vertrag mit dem Deutschen Luftpool abgesichert sind. Zu den Luftfahrzeugen zählen neben Flugzeugen auch Gleitschirme, Paragleiter, Gleitsegler, Drachenflieger und Fallschirme

5. Wettfahrten (Rennen)

Der Versicherungsschutz ist für Unfälle ausgeschlossen, die sich durch Wettfahrten ereignen. Dieser Ausschluss gilt nur für Rennteilnehmer, die eine Höchstgeschwindigkeit erzielen wollen. Zuschauer, Streckenposten und Mechaniker sind von diesem Ausschlusstatbestand nicht erfasst.

6. Kernenergierisiken

Kernenergierisiken sind generell ausgeschlossen.

7. Strahlen

Der Versicherungsschutz ist bei Gesundheitsschäden durch Strahlungen ausgeschlossen. Bei Strahlenunfällen, die durch therapeutische Maßnahmen verursacht wurden, besteht hingegen Versicherungsschutz.

8. Heilmaßnahmen und Eingriffe

Der Versicherungsschutz ist für Gesundheitsschäden ausgeschlossen, die durch Heilmaßnahmen bzw. Eingriffe am Körper des Versicherten vorgenommen wurden. Sollten allerdings die Heilmaßnahmen bzw. Eingriffe Folgen eines entschädigungspflichtigen Unfalls gewesen sein, so sind die daraus resultierende Gesundheitsschäden deckungspflichtig.

9. Infektionen

Der Versicherungsschutz ist grundsätzlich für Infektionen ausgeschlossen. Ausnahmen: Versicherungsschutz besteht dennoch, wenn Krankheitserreger durch eine unter den Vertrag fallende Unfallverletzung in den Körper gelangt sind. Von diesem Ausschluss weiterhin nicht erfasst sind Infektionen, die durch Heilmaßnahmen bzw. Eingriffe verursacht wurden, die durch einen unter den Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren. Bei Tollwut und Wundstarrkrampf besteht hingegen Versicherungsschutz.

10. Vergiftungen

Der Versicherungsschutz ist für Gesundheitsschäden ausgeschlossen, die durch Vergiftungen entstanden sind. Für Kinder unter 10 Jahren gelten Sonderregelungen. Verätzungen oder Verbrennungen der Speiseröhre durch Säuren oder Laugen fallen nicht unter diesen Versicherungsausschluss und sind deshalb deckungspflichtig.

11. Bauch- und Unterleibsbrüche

Bauch- und Unterleibsbrüche sind nicht generell vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Versicherungsschutz besteht, wenn diese durch eine unter den Versicherungsvertrag fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung entstanden sind.

12. Bandscheibenschaden

Auch Bandscheibenschäden sind nicht generell vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Versicherungsschutz besteht hier, wenn sie ihre überwiegende Ursache in einem Unfallereignis haben. 

13. Blutungen

Blutungen innerer Organe und Gehirnblutungen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, wenn sie nicht ihre überwiegende Ursache in einem Unfall haben. 

14. Psychische Reaktionen

Und schließlich sind krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Das betrifft alle Gesundheitsschäden, die nach einer unfallbedingten Schädigung erst durch eine psychische Fehlverarbeitung entstehen oder verschlimmert werden. Psychische Schäden sind nur dann versichert, wenn der Unfall zu einer organischen Schädigung geführt hat, die wiederum eine psychische Beeinträchtigung nach sich gezogen hat.

Verschiedene Risikoausschlüsse können – meist mit Prämienzuschlag – durch besondere Vereinbarung aufgehoben werden.

Auslegung der Risikoausschlussklauseln

Risikoausschlussklauseln bei Unfallversicherungen sind grundsätzlich eng auszulegen. Nicht jeder Risikoausschluss führt automatisch zu einem Ausschluss der Leistung der Unfallversicherung, da manche Klausel in ihrer Auslegung umstritten ist. So verhält es sich z.B. bei psychischen Schäden eines Unfalls. Ob diese Schäden bei der Bemessung der Invalidität berücksichtigt werden müssen oder ob regelmäßig die Ausschlussklausel zur Geltung kommt, muss im Einzelfall geprüft werden. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat jedenfalls in einem Grundsatzurteil vom 29.09.2004 (Az.: IV ZR 233/03) entschieden: "Krankhafte Störungen, die eine organische Ursache haben, sind nicht gemäß § 2 IV AUB 88 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, auch wenn im Einzelfall das Ausmaß, in dem sich die organische Ursache auswirkt, von der psychischen Verarbeitung durch den Versicherungsnehmer abhängt (hier: Tinnitus)."

Versicherungsunfähigkeit

Bei einer Versicherungsunfähigkeit erfolgt keine Leistung der Unfallversicherung. Das trifft z.B. dann zu, wenn die Person geisteskrank oder dauernd pflegebedürftig ist. Auch wenn hier Beiträge gezahlt wurden, ist die Person nicht versichert. Die Beiträge werden dann ab dem Zeitpunkt erstattet, ab dem die Versicherungsunfähigkeit festgestellt wurde.