Künstliche Befruchtung: Was zahlt die Krankenkasse?

Viele Paare wünschen sich ein Baby, jedoch will es mit der Schwangerschaft auf natürlichem Wege manchmal einfach nicht klappen. Eine Alternative ist die künstliche Befruchtung. Eine solche medizinische Kinderwunschbehandlung kann zwar zu einer erfolgreichen Schwangerschaft führen, ist allerdings mit sehr hohen Kosten verbunden. Inwieweit kann man hier auf finanzielle Unterstützung der Krankenversicherung vertrauen? Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse und was müssen Betroffene selbst bezahlen?

Die künstliche Befruchtung und ihre Kosten

Eine Familie zu gründen, gehört für viele Menschen zum Leben dazu. Doch nicht immer kann ein Kinderwunsch auf natürlichem Wege erfüllt werden. Die Ursachen dafür können ganz unterschiedlich sein. Dennoch muss die Familienplanung nicht zwangsläufig verworfen werden, wenn es mit dem Schwanger-Werden einfach nicht klappen will: Die Medizin bietet heute die Möglichkeit einer künstlichen Befruchtung. Eine solche Kinderwunschbehandlung birgt zwar Chancen, hat jedoch auch einen Haken – enorme Kosten. Je nach Art und Dauer der Behandlung kostet eine künstliche Befruchtung durchschnittlich zwischen 3.000 und 4.500 Euro. Hinzu kommt, dass oftmals mehrere Versuche notwendig sind, bis tatsächlich ein Kind auf die Welt kommt. Nicht selten bezahlen Paare 10.000 Euro und mehr, ohne zu wissen, ob ihr Wunsch nach Nachwuchs tatsächlich erfüllt werden wird.

Trotz dieser schwindelerregenden Zahlen werden Betroffene nicht gänzlich mit dem finanziellen Risiko alleine gelassen: Gesetzliche wie auch private Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten für eine künstliche Befruchtung. Doch wie hoch ist dieser Anteil? Und an welche Bedingungen ist die Kostenübernahme geknüpft?

Wann wird die Kinderwunschbehandlung von der Krankenkasse bezahlt?

Zwischen den Leistungen der gesetzlichen und der privaten Krankenkassen klaffen oft gewaltige Unterschiede, so auch bei der Beteiligung an den Kosten einer Kinderwunschbehandlung. Was Sie dazu wissen müssen, erfahren Sie im Folgenden.

In diesen Fällen zahlt die gesetzliche Krankenkasse für die künstliche Befruchtung

Die Voruntersuchungen, die für eine Kinderwunschbehandlung notwendig sind, werden von den Krankenkassen immer bezahlt. In § 27a Sozialgesetzbuch V (SGB) ist darüber hinaus geregelt, dass die gesetzliche Krankenversicherung auch die Kosten für künstliche Befruchtungen unter bestimmten Voraussetzungen zur Hälfte tragen muss. Zu diesen Voraussetzungen gehören, dass

  1. ein Arzt die Notwendigkeit der künstlichen Befruchtung festgestellt hat,
  2. die künstliche Befruchtung nach ärztlicher Einschätzung erfolgsversprechend ist,
  3. die Leistungsnehmer miteinander verheiratet sind,
  4. lediglich Ei- und Samenzellen der verheirateten Ehepartner genutzt werden,
  5. die Frau zwischen 25 und 40, der Mann zwischen 25 und 50 Jahren alt ist und
  6. vor der künstlichen Befruchtung ein Arzt die Ehegatten über medizinische und psychosoziale Aspekte informiert. Dieser darf die Behandlung nicht selbst vornehmen, sondern muss die Leistungsnehmer an einen Arzt oder eine Einrichtung überweisen, welche eine Genehmigung für die gewünschte Behandlung hat.

Paare, auf die alle Punkte zutreffen, sollten darüber hinaus wissen, dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für lediglich drei Behandlungsversuche zu 50 % zu tragen hat: Der Gesetzgeber ist der Ansicht, dass bei einem vierten Versuch keine hinreichende Aussicht mehr besteht, dass durch die Behandlung eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Vor der künstlichen Befruchtung muss der Versicherung außerdem ein Behandlungsplan mit einer genauen Kostenaufstellung vorgelegt werden.

Die einzelnen Krankenkassen müssen sich zwar an diese gesetzlichen Vorgaben halten, sie dürfen jedoch auch das Leistungsangebot erweitern. So gibt es beispielsweise trotz der engen Regelungen des Sozialgesetzbuches Versicherungen, die mehr als drei Befruchtungsversuche bezahlen oder die Kosten der Kinderwunschbehandlung bis zu 100 % übernehmen. Versicherungsnehmer sollten sich daher genau über den Leistungsumfang ihrer gesetzlichen Krankenkasse informieren.

Gut zu wissen

Nicht ohne neuen Vertrag kündigen

Sowohl private als auch gesetzliche Krankenversicherungen zahlen in der Regel nicht für eine künstliche Befruchtung mittels einer Samenspende. Anders als Eizellen dürfen Samenspenden in Deutschland zwar gekauft werden, jedoch verfällt damit ein Anspruch auf die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Die Kinderwunschbehandlung muss von den Betroffenen selbst übernommen werden.

Dann zahlt die private Krankenkasse für die Kosten der Kinderwunschbehandlung

Private Krankenversicherungen sind nicht an die Vorgaben des Sozialgesetzbuches gebunden. Beim Thema „Kostenübernahme“ bestehen erhebliche Unterschiede. Geht es um die Frage, ob die Versicherung eine künstliche Befruchtung bezahlt, haben die meisten Privatversicherten jedoch Glück: Kinderlosigkeit, die eine organische Ursache hat, wird in der Regel als Krankheit angesehen und die Kinderwunschbehandlung daher auch ohne gesetzlichen Zwang bezahlt. Fast alle privaten Versicherungsunternehmen übernehmen dabei sogar mehr als drei Befruchtungs-Versuche und können weder an Alter noch an den Familienstand Anforderungen stellen, die mit denen im SGB V vergleichbar sind: Die Rechtsprechung schlägt sich in diesen Fällen sehr häufig auf die Seite der Versicherten, schätzt einen Verweis auf solche Anforderungen also in der Regel als unzulässig ein. Die Erfolgsaussicht der Behandlung muss oft bei lediglich mindestens 15 % liegen.

Bei der Kostenübernahme gilt allerdings das Verursacher-Prinzip. Das bedeutet, dass die Versicherung desjenigen zahlt, durch dessen Gesundheitszustand die künstliche Befruchtung notwendig wird.

Sie haben eine private Krankenversicherung und leiden unter einem unerfüllten Kinderwunsch? Dann zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren! Wir stehen Ihnen bei diesem emotionalen Thema mit Erfahrung und Sachverstand zur Seite. Unsere Fachanwälte unterstützen Sie dabei, die Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung bei Ihrer Versicherung durchzusetzen. Füllen Sie dazu einfach unser Online-Formular zur kostenfreien Erstberatung aus. Im Anschluss können Sie gemeinsam mit uns Ihr weiteres Vorgehen planen.

Zur kostenfreien Erstberatung

Beispiel aus der Praxis

Privatversicherer muss Kosten für Kinderwunschbehandlung übernehmen

Der Fall

Das OLG Karlsruhe entschied am 13. Oktober 2017 (12 U 107/17) diesen Fall: Eine unverheiratete Privat-Versicherte litt unter einer genetischen Veränderung, welche die Wahrscheinlichkeit einer normal verlaufenden Schwangerschaft auf unter 50 % fallen ließ. Sie entschied sich für eine deutlich weniger risikoreiche „In-Vitro-Fertilisation“ (sog. Befruchtung im Glas). Anschließend verlangt sie von ihrer privaten Krankenversicherung Rückerstattung der Kosten für diese künstliche Befruchtung. Der Versicherer verweigerte die Zahlung. Er argumentierte zum einen, dass ein gewisses Risiko bei jeder Schwangerschaft bestünde. Zum anderen könne er die Kosten auch deshalb nicht übernehmen, weil die Klägerin nicht mit ihrem Partner verheiratet war, als die Kinderwunschbehandlung erfolgte.

Dabei berief sich die Versicherung auf ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts: Im Jahr 2007 war hier festgestellt worden, dass die für die Kostenübernahme seitens der gesetzlichen Krankenversicherung bestehende Grundvoraussetzung „Heirat“ des § 27a SGB V zulässig sei (1 BvL 5/03). Der Gesetzgeber darf auf die gesetzlichen Krankenkassen Einfluss ausüben und dabei Rücksicht auf die eigenen gesellschaftspolitischen Ansichten nehmen. Aus seiner Sicht besteht bei Eheleuten eine höhere Sicherheit des langfristigen Kindeswohls als bei unverheirateten Paaren, welche sich letztlich vergleichsweise problemlos und unkompliziert voneinander trennen können.

Die Entscheidung des OLG

Das OLG Karlsruhe gab der Klägerin recht. Die genetische Veränderung stelle eine Krankheit dar. Darüber hinaus könne sich der Privatversicherer nicht auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts berufen, denn diese gelte nur für gesetzliche Krankenkassen. Ob der Gesetzgeber der gesellschaftspolitischen Ansicht ist, dass das Kindeswohl bei verheirateten Paaren besser gesichert sei, könne für private Krankenversicherungen nicht ausschlaggebend sein. Diese würden nicht den gleichen Anforderungen und Pflichten unterliegen, weil sie unabhängig seien und in erster Linie wirtschaftliche Interessen verfolgen würden. Eine Unterscheidung zwischen Eheleuten und Nicht-Verheirateten stelle somit eine unzulässige Benachteiligung im Sinne des § 307 Abs. 1 Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) dar. Der Versicherer musste die Kosten für die künstliche Befruchtung übernehmen.

Gibt es weitere Chancen auf finanzielle Unterstützung bei der Kinderwunschbehandlung?

Neben der Krankenkasse können Eheleute mit unerfülltem Kinderwunsch auch staatliche finanzielle Mittel beantragen. Diese werden auf Grundlage der „Richtlinie des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion“ von Bund und Ländern zur Verfügung gestellt. Die Höhe der staatlichen Förderung hängt von den jeweiligen Bundesländern ab und beträgt bis zu 25 % des verbleibenden Eigenanteils.

Aktuell ist die Möglichkeit zur Förderung noch an den Wohnsitz der Betroffenen gebunden und nicht in jedem Bundesland gegeben. Die Regierung arbeitet jedoch bereits an einer Lösung: In Zukunft soll die Unterstützung nicht nur in Berlin, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen, sondern bundesweit zur Verfügung gestellt werden.

Sie wünschen sich endlich ein Baby, sorgen sich aber wegen der enormen Kosten für eine künstliche Befruchtung? Wir helfen Ihnen! Unsere erfahrenen Fachanwälte setzen Ihr Recht auf Kostenübernahme bei Ihrer privaten Krankenversicherung durch. Kontaktieren Sie uns einfach über unser Online-Formular und erhalten Sie eine erste Einschätzung. Dies ist für Sie mit keinem finanziellen Risiko verbunden.

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