Kostenerstattung LASIK-OP

Kostenerstattung LASIK-OP: Wir erzielen fortschrittliches Urteil

Morgens aufstehen und man hat sofort klare Sicht – und das ganz ohne Brille und Kontaktlinsen. Das muss schon längst kein Wunschtraum mehr bleiben, denn es gibt Augenlaser-Operationen, die das möglich machen. Wenn man privat krankenversichert ist, dann werden die Kosten für die Operation auch häufig komplett von der Versicherung übernommen. Doch oftmals stellen sich private Krankenversicherungen quer, obwohl sie die Kosten für die Operation übernehmen müssten. Auch einer unserer Mandanten, der unter einer starken Fehlsichtigkeit litt, blieb zunächst auf den Kosten für die LASIK-OP sitzen. Wir setzten die Rechte unseres Mandanten vor dem Landgericht Hamburg durch und erzielten ein fortschrittliches Urteil im vorliegenden LASIK-Fall.

Morgens aufstehen und man hat sofort klare Sicht – und das ganz ohne Brille und Kontaktlinsen. Das muss schon längst kein Wunschtraum mehr bleiben, denn es gibt Augenlaser-Operationen, die das möglich machen. Wenn man privat krankenversichert ist, dann werden die Kosten für die Operation auch häufig komplett von der Versicherung übernommen. Doch oftmals stellen sich private Krankenversicherungen quer, obwohl sie die Kosten für die Operation übernehmen müssten. Auch einer unserer Mandanten, der unter einer starken Fehlsichtigkeit litt, blieb zunächst auf den Kosten für die LASIK-OP sitzen. Wir setzten die Rechte unseres Mandanten vor dem Landgericht Hamburg durch und erzielten ein fortschrittliches Urteil im vorliegenden LASIK-Fall.

Worum ging es bei der Kostenerstattung der LASIK-OP?

Bei unserem Mandanten lagen eine hohe Kurzsichtigkeit und eine Hornhautverkrümmung an beiden Augen vor. Auf dem rechten Auge besaß unser Mandant -7,75 und auf dem linken Auge -8,75 Dioptrien. Diese Fehlsichtigkeit führte bei unserem Mandanten zu erheblichen Einschränkungen in seinem alltäglichen Leben. Unser Mandant hatte zwar versucht, mit Brillen und Kontaktlinsen zurechtzukommen, über die Zeit funktionierte dies jedoch immer schlechter. Deswegen beschloss unser Mandant, sich am 08. Mai 2015 einer LASIK-OP bei einem Facharzt für Augenheilkunde zu unterziehen. Die Operation war erfolgreich. Nach der Operation konnte nur noch eine Fehlsichtigkeit von -0,25 Dioptrien festgestellt werden. Das Tragen einer Brille war also nicht mehr nötig. Nach Einreichung der Rechnung in Höhe von 5.202,- Euro teilte die private Versicherung unserem Mandanten jedoch mit, dass keine medizinische Notwendigkeit für eine OP bestanden habe. Weiterhin führte der Versicherer aus, dass eine Brille oder Kontaktlinsen vollkommen ausreichend gewesen wären, um die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Eine LASIK-OP stelle lediglich ein erhebliches Risiko dar, welches der Versicherungsnehmer nicht habe eingehen müssen. Deswegen bestand laut Aussage der Versicherung auch kein Leistungsanspruch und die Übernahme der OP-Kosten wurde abgelehnt. Daraufhin bat uns unser Mandant um Hilfe. Wir forderten die Gegenseite zunächst außergerichtlich dazu auf, die Kosten zu übernehmen. Die Versicherung bot aber lediglich an, die Kosten zur Hälfte zu erstatten. Damit war unser Mandant keineswegs einverstanden. Auch wir sahen das Recht weiterhin bei unserem Mandanten. Daher reichten wir Klage ein.

Auch Ihre private Krankenversicherung will nicht für die Kosten einer Augenlaser-OP aufkommen? Dann ist jetzt der Zeitpunkt, um dagegen anzugehen. Denn das Recht steht auf Ihrer Seite. Es ist kein Geheimnis, dass Versicherungen darauf hoffen, dass sich Versicherungsnehmer nicht gegen ablehnende Entscheidungen wehren. Deswegen sind viele Betroffene auch im zweiten Schritt auf den Beistand eines Rechtsanwaltes angewiesen, um ihr Recht durchzusetzen. Wenn Sie bereits ein ablehnendes Schreiben von der Versicherung erhalten haben, schicken Sie uns das Schreiben, eine Kopie des Versicherungsscheins sowie der Versicherungs- und Tarifbedingungen einfach zu. Wir prüfen vorab kostenfrei für Sie, wie Sie jetzt am besten vorgehen.

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Unsere Klage vor dem Landgericht Hamburg

In unserer Klage vor dem Landgericht Hamburg legten wir dar, dass unser Mandant sehr wohl unter einer "bedingungsgemäßen Krankheit" gelitten hatte. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung ist eine Fehlsichtigkeit eine "bedingungsgemäße Krankheit", denn sie stellt einen "anormalen regelwidrigen Körperzustand“ dar. Durch die LASIK-OP konnte diese Krankheit bei unserem Mandanten geheilt werden; sie war medizinisch notwendig. Eine medizinische Notwendigkeit besteht nämlich dann, wenn aus ex ante Sicht die hinreichende Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Krankheit durch die geplante Behandlung geheilt oder gelindert werden kann. Dass durch eine LASIK-OP die Fehlsichtigkeit gelindert oder geheilt werden kann, ist wissenschaftlich bewiesen. Zum Nachweis, dass die OP hier medizinisch notwendig war, beantragten wir die Einholung eines Sachverständigengutachtens. Der Gutachter bestätigte unsere Auffassung. Hinzu kam Folgendes: Die Vertragsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse die Vertragsbedingungen versteht. In den Bedingungen war für den Versicherten jedoch nicht ersichtlich, dass er sich auf eine bestimmte Behandlung verweisen lassen muss. Im vorliegenden Fall wurde vom Versicherer aber rechtswidrig auf die kostengünstigere Methode wie das Tragen einer Brille verwiesen. Wir machten deutlich, dass nach höchstrichterlicher Rechtsprechung kostenrechtliche Gesichtspunkte außer Acht zu lassen sind. Lediglich medizinische Kriterien dürfen bei der Beurteilung der Sachlage eine Rolle spielen. Brillen oder Kontaktlinsen sind nur ein Hilfsmittel und führen daher nicht zu einer Heilung der Krankheit. Eine LASIK-OP war also die beste Behandlungsmethode für unseren Mandanten.

Grundsatzurteil des BGH stärkt unsere Argumentation

Parallel zu unserem Klageverfahren stellte das oberste Gericht der Bundesrepublik Deutschland erfreulicherweise am 29. März 2017 (Az. IV ZR 533/15) fest: Die Kosten von LASIK-Operationen sind erstattungsfähig. Auch wir argumentierten mit diesem Urteil im weiteren Verlauf unseres Klageverfahrens. In dem BGH-Urteil wurde entschieden, dass es bei dem Krankheitsbegriff in den Versicherungsbedingungen auf das Verständnis eines "durchschnittlichen Versicherungsnehmers" ankommt. Im Regelfall wird ein Versicherungsnehmer bereits bei einer geringen Dioptrienzahl einen Normalzustand ausschließen können. Zu einem Normalzustand der Sehfähigkeit gehört beispielsweise, dass man beschwerdefrei lesen und gefahrenfrei am Straßenverkehr teilnehmen kann. Liegt dieser Normalzustand nicht vor, spricht man laut BGH Entscheidung von einer bedingungsgemäßen Krankheit. Die Heilung einer Fehlsichtigkeit wird erst durch eine Augenlaser-Operation herbeigeführt.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

BGH, Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15

Das Grundsatzurteil zeigt also ganz deutlich Ihre sehr guten Erfolgschancen auf. Wenn Sie sich jedoch weiterhin unsicher sind, wie jetzt vorgegangen werden soll, dann fragen Sie uns. Wir prüfen vorab ganz genau Ihren Sachverhalt – und das kostenfrei. Im weiteren Schritt überlegen wir gemeinsam, wie man am besten vorgeht.

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Das Urteil des Landgerichts Hamburg wegen Kostenerstattung LASIK-OP

Das Landgericht Hamburg gab unserem Mandanten recht und begründete seine Entscheidung wie folgt:

  1. Das Gericht entschied, dass bei unserem Mandanten eine erhebliche Fehlsichtigkeit vorlag. Deshalb handelte es sich in diesem Fall um einen korrekturbedürftigen Zustand, der im Sinne der Versicherungsbedingungen eine Krankheit darstellt. Hierbei bezog sich das Gericht auf das Urteil des BGH vom 29. März 2017 (Az. IV ZR 533/15). Der BGH hatte entschieden, dass die private Krankenversicherung die Kosten für eine LASIK-OP übernehmen muss, wenn die geplante Behandlung medizinisch notwendig ist. Ein Hinweis auf die Möglichkeit des Tragens einer Brille oder Kontaktlinse reicht nicht mehr aus.
  2. Ein weiterer Entscheidungsgrund des Landgerichts war, dass die LASIK-OP eine Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt. Darunter ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die dem Patienten zur Heilung oder Linderung der Krankheit verhilft. Unbestreitbar diente in diesem Fall die LASIK-OP zur Heilung der Krankheit. Bei unserem Mandanten konnte nach der LASIK-OP eine verringerte Fehlsichtigkeit von nur noch -0,25 Dioptrien festgestellt werden. Dadurch konnte er auf das Tragen der Brille gänzlich verzichten.
  3. Schließlich war die LASIK-OP auch medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen. Finanzielle Aspekte dürfen bei der Leistungsentscheidung des Versicherers keine Rolle spielen.

Der Versicherer wurde dazu verurteilt, die Kosten für die LASIK-OP fast vollständig zu erstatten. Lediglich ein Betrag vom 290,28 Euro musste nicht erstattet werden. Der Grund: Das Gericht war der Meinung, dass der Facharzt seinen Gebührenrahmen überschritten hatte. Das Gericht hat uns und dem Mandanten aber in allen entscheidenden Punkten Recht gegeben.

Die LASIK-Operation war auch eine Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen. Darunter ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit abzielt.

LG Hamburg, Urteil vom 15. Februar 2018 (Az. 2029/15 )

Durch unsere Erfahrung und unser umfangreiches Wissen können wir auch Ihre Ansprüche durchsetzen. Unsere Erfolgsfälle zeigen, dass wir außergerichtlich, aber auch gerichtlich erfolgreich gegen die privaten Krankenversicherungen vorgehen. Zögern Sie also nicht, uns um Rat zu fragen. Im Rahmen einer kostenfreien Erstberatung informieren wir Sie vorab über Ihre Erfolgschancen.

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Gut zu wissen

Einreichung bei der Privaten Krankenversicherung

Reichen Sie bei der Versicherung nicht nur die Rechnung der Augenlaser-Operation ein. Um im Verfahren die besten Chancen zu haben, lassen Sie sich vorab einen Bericht des Augenarztes ausstellen. Dieser Bericht sollte die medizinische Notwendigkeit Ihrer Augenlaser-Operation bestätigen. In vielen Fällen ist sogar vertraglich geregelt, dass man einen ärztlichen Bericht vor Durchführung der OP vorlegen muss. Gehen Sie also auf Nummer sicher und handeln Sie bereits vor der Durchführung der Augenlaser-OP.

Immer wieder Probleme mit der Kostenerstattung bei LASIK-OP

Immer wieder lehnen Krankenversicherungen die Kostenübernahme zunächst ab. Argumentiert wird hierbei vor allem damit, dass eine LASIK-OP medizinisch nicht notwendig sei. Eine medizinische Notwendigkeit liegt laut Meinung der Versicherung nicht vor, wenn es um eine geringe Fehlsichtigkeit geht oder wenn man durch Brille oder Kontaktlinsen die Sehschwäche korrigieren kann. Daher rät die Versicherung vorab immer zur kostengünstigeren Methode: Dem Tragen von Brille oder Kontaktlinsen. Jedoch scheinen die Versicherungen zu vergessen, dass viele Streitpunkte mittlerweile zugunsten der Versicherungsnehmer von den Gerichten entschieden worden sind. Der BGH hat am 29. März 2017 entschieden, dass die privaten Krankenversicherungen im Rahmen der Versicherungsbedingungen zur Zahlung verpflichtet sind, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Der BGH hat zudem festgestellt, dass es sich bei einer Fehlsichtigkeit um eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt.

Dass private Krankenversicherungen sich gerne mal weigern, die Kosten für Augenlaser-Operation zu übernehmen, ist für uns nicht neu. Aber auch die Versicherungen haben sich an ihre gesetzlichen und vertraglichen Pflichten zu halten. Deswegen ziehen wir im Notfall auch vor Gericht, wenn sich die Angelegenheit nicht außergerichtlich regeln lässt. Der Fall vor dem Landgericht Hamburg zeigt, dass es sich lohnt, gegen die Versicherung vorzugehen.

Jana Meister, Rechtsanwältin, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Fachanwältin für Bank- und Kapitalmarktrecht

Lassen Sie sich also nicht verunsichern, wenn die private Krankenversicherung bei die Kostenübernahme zunächst ablehnt. Es ist leider nicht unüblich, dass Versicherungen erst einmal versuchen, ihre Kunden auf kostengünstigere Methode zu verweisen. Aber wir kennen die Schwachstellen der Versicherungen und wissen, wie wir Ihre Ansprüche durchsetzen können. In vielen LASIK-Fällen konnten wir die Rechte für unsere Mandanten bereits durchsetzen – und das schnell und unkompliziert. Schicken Sie uns einfach das Schreiben der Versicherung, eine Kopie des Versicherungsscheins sowie der Versicherungs- und Tarifbedingungen zu. Wir prüfen vorab kostenfrei Ihre Erfolgschancen.

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