Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit

Wer vorsorglich für den Fall einer Berufsunfähigkeit eine Versicherung abschließt, um seinen Lebensunterhalt abzusichern, erhält im Versicherungsfall eine Rente. Doch ab welchem Zeitpunkt und unter welchen Voraussetzungen zahlt der Versicherer eigentlich? Wie es bei Versicherungen oftmals der Fall ist, ist der Eintritt des Versicherungsschutzes von vielen Faktoren abhängig. Entscheidend ist vor allem, in welchem Umfang die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit noch ausgeübt werden kann. Wenn der Versicherer die Zahlung der vereinbarten Versicherungsleistung verweigert oder hinauszögert, dann braucht man einen starken und erfahrenen Partner an seiner Seite, der einem hilft, seine Rechte durchzusetzen. Besonders bei der Beantragung der Berufsunfähigkeitsrente, ist eine anwaltliche Begleitung sehr hilfreich, um tatsächlich den vollen Leistungsschutz zu erhalten.

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Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit

Der Versicherungsfall ist eingetreten, wenn der Versicherte infolge von Krankheit oder Körperverfall voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande sein wird, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben. Dann erhält der Versicherte die vereinbarten Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung. Doch bevor der Versicherer tatsächlich leistet, prüft dieser die Voraussetzungen genauestens. Im Einzelnen müssen diese wie folgt erfüllt sein:

1. Voraussetzung: Krankheit oder Kräfteverfall

Erste Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit ist, dass der Versicherte unter einer Krankheit oder einem Kräfteverfall leidet. Unter Krankheit ist schlechthin ein vom normalen Gesundheitszustand abweichender körperlicher oder geistiger Zustand gemeint, der dauerhaft die berufliche Leistungsfähigkeit bzw. berufliche Einsatzmöglichkeit ausschließt oder beeinträchtigt. Dazu zählen auch psychische Reaktionen oder Gebrechen, die es dem Versicherten unmöglich machen, seinen Beruf auszuüben. So können z.B. auch Rückenschmerzen bei längerem Sitzen in einem Auto für einen Berufskraftfahrer zur Berufsunfähigkeit führen.

Ein Kräfteverfall liegt dann vor, wenn die körperlichen bzw. geistigen Kräfte des Versicherten derart nachgelassen haben, dass dessen Belastbarkeit nicht altersgerecht ist.

Das Wichtigste bei den vorgenannten Umständen: Sie müssen vom Versicherungsnehmer – meist mit Unterstützung durch einen Arzt – nachgewiesen werden. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind dabei auf die konkrete berufliche Tätigkeit des Versicherten zu beziehen.

Probleme bereitet immer wieder der Nachweis von Beschwerden ohne nachweisbare organische Ursachen. Vor allem Schmerzen, die organische als auch psychische Ursachen haben können, sind schwer objektivierbar, da sie sich nicht messen lassen. Hier kommt es im Streitfall auf den bzw. die Gutachter an, deren Aussage entscheidet, ob der Versicherer den Versicherungsfall bejaht und schließlich leistet.

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2. Voraussetzung: Die 50%-Regel

Der Versicherer zahlt eine monatliche Rente, wenn der Versicherte seinen zuletzt ausgeübten Beruf voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Dies hängt vor allem von der Arbeitszeit ab, die künftig noch geleistet werden kann. Als berufsunfähig gilt jemand, der in der Regel in seinem aktuellen Beruf nur noch maximal  50 Prozent der vorher geleisteten Arbeit schafft. Grundlage für die Bewertung sind die durchschnittlichen Arbeitsstunden, z.B. die Wochenarbeitsstunden. Wenn ein Angestellter in der Woche regulär 40 Stunden arbeitet, aber durch eine körperliche Einschränkung nur noch 20 Stunden leisten kann, wäre er demnach berufsunfähig. Der Versicherte ist üblicherweise aufgefordert, darzulegen, wie sein beruflicher Tagesablauf vor Eintritt der angezeigten Berufsunfähigkeit aussah und welche der bisherigen Tätigkeiten er jetzt noch ausüben kann. Spricht die Schwere der Krankheit für sich, dann kann auf die Tätigkeitsdarlegung verzichtet werden.

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3. Voraussetzung: „Voraussichtlich dauernde“ Unfähigkeit der Berufsausübung

Dritte Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit ist, dass dem Versicherten eine „voraussichtlich dauernde“ Berufsunfähigkeit ärztlich prognostiziert werden muss. In älteren Versicherungsbedingungen ist oft ein 3-Jahres-Zeitraum festgelegt. Es können aber auch nur 6 Monate vereinbart werden.

Bei einem möglichen Eintritt der Berufsunfähigkeit sollte von Anfang an ein spezialisierter Anwalt an Ihrer Seite sein. Nach unserer langjährigen Erfahrung mit Versicherungen steht man im Ergebnis mit einem Anwalt immer besser da als ohne.

Jana Meister, Fachanwältin für Versicherungsrecht und spezialisierte Anwältin für Berufsunfähigkeitsversicherung

Ursachen für die Berufsunfähigkeit

Letztlich kommt es darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, ihren Beruf auszuüben. Die Berufsunfähigkeit muss dabei durch Krankheit oder Kräfteverfall eingetreten sein und ärztlich nachgewiesen werden. Mittlerweile stehen psychische Erkrankungen (z.B. Depressionen) oder Nervenkrankheiten mit einem Anteil von ca. 31 % an der Spitze der Ursachen für Berufsunfähigkeit. Weitere Gründe, die zur Berufsunfähigkeit führen, sind Wirbelsäulen-, Gelenk und Muskelbeschwerden, Nervenerkrankungen, Herz- und Kreislauferkrankungen sowie Krebserkrankungen. Noch 1985 rangierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen an erster Stelle.

Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit
Die häufigste Ursache für den Eintritt einer Berufsunfähigkeit sind psychische Erkrankungen

Das Problem mit der sogenannten Verweisung

Ein besonderes Problem stellt bei der Anerkennung der Berufsunfähigkeit die sogenannte Verweisung dar. Die sog. abstrakte oder konkrete Verweisung – meist in den Versicherungsbedingungen geregelt – ermöglicht es dem Versicherer, Leistungen zu verweigern, wenn der Versicherte einen anderen zumutbaren Beruf ausüben könnte. Grundlage einer Verweisung ist immer der zuletzt ausgeübte konkrete Beruf und nicht der im Versicherungsvertrag vermerkte Beruf bzw. ein früher ausgeübter Beruf. Wenn Sie einen Blick in Ihre Versicherungsbedingungen werfen, können Sie dort die Vereinbarungen zur Verweisung finden.

Die abstrakte Verweisung

Haben die Versicherung und der Versicherte eine abstrakte Verweisung vertraglich vereinbart, wird der Versicherer dem Versicherten bei Eintritt einer Berufsunfähigkeit versuchen darzulegen und zu beweisen, dass dieser zwar in seinem bisherigen Beruf berufsunfähig ist, aber

  • für eine andere Tätigkeit trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung berufsfähig ist,
  • die aktuell verwertbare Ausbildung und Erfahrung (Kenntnisse und Fähigkeiten) für eine andere Tätigkeit besitzt,
  • die Arbeitsbedingungen der neuen Tätigkeit etwa gleich oder sogar besser sind,
  • ein Einkommen erzielt, das mit dem des zuletzt ausgeübten Berufs vergleichbar ist (die zumutbare Minderung darf i.d.R. nicht mehr als 20% betragen, wobei die Entscheidung, ob die Einkommensminderung noch zumutbar ist, immer eine Einzelfallentscheidung ist, und auch mal unter oder über 20 % liegen kann.)

Mit „abstrakt“ ist insofern eine Tätigkeit bezeichnet, die der Versicherte auf Grund seiner verbliebenen Fähigkeiten noch ausüben könnte. Oder anders gesagt: Die abstrakte Verweisung befreit den Versicherer von Zahlungspflichten, wenn der Versicherte einer anderen sozial ebenbürtigen Tätigkeit nachgehen könnte. Ob der Arbeitsmarkt für den Versicherten eine solche Stelle hergibt, ist zunächst nicht von Bedeutung. Für die Leistungsverweigerung des Versicherers reicht es, wenn ein Job „abstrakt“ vorstellbar ist. Die abstrakte Verweisung ist demnach sehr nachteilig für den Versicherungskunden, denn sie ist für Versicherer eine ganz einfache Möglichkeit, um eine Rentenzahlung herumzukommen.

 

Beispiel: Berufs­unfähig­keits­versicherung zahlt nicht

Ein Fall aus der Praxis: Abstrakte Verweisung

Ein Altenpfleger mit Rückenproblemen kann also zum Beispiel darauf verwiesen werden, dass er eine Tätigkeit in der Pflegedienstleitung übernimmt, wenn diese in gleichem Maße bezahlt wird. Die Versicherung würde in diesem Fall nicht zahlen. Dabei ist es unwichtig, ob es diesen speziellen Arbeitsplatz überhaupt gibt. Es zählt allein, dass es dem Versicherten in der Theorie möglich wäre, auf einem solchen Arbeitsplatz zu arbeiten.

 

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Beispiel für eine abstrakte Verweisungsklausel:

Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren versicherten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben und auch keinen anderen Beruf ausübt, der aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und der bisherigen Lebensstellung entspricht.

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Die konkrete Verweisung

Eine konkrete Verweisung liegt vor, wenn der Versicherer den Versicherten auf die tatsächlich ausgeübte berufliche Tätigkeit verweist, die dieser anstelle seiner bisherigen beruflichen Tätigkeit bereits aus eigenem Entschluss ausübt und die seinem Wissen und seiner bisherigen Lebensstellung gerecht wird.
Der Versicherer leistet hier also, wenn der Versicherte in seinem derzeit ausgeübten Beruf berufsunfähig wird. Übt der Versicherte allerdings einen anderen gleichwertigen Beruf tatsächlich aus, so wird der Versicherer auf diese Tätigkeit verweisen und zahlt keine Leistungen.

Der Versicherer kann bei einer konkreten Verweisungsklausel seinen Versicherten nur dann auf eine konkrete Tätigkeit verweisen, wenn dieser

  • für diese Tätigkeit die entsprechende Vorbildung besitzt,
  • von dieser Tätigkeit nicht unter- oder überfordert wird,
  • mit dem im zuletzt ausgeübten Beruf ein vergleichbares Einkommen erzielen kann (die zumutbare Minderung darf i.d.R. nicht mehr als 25% betragen),
  • die Tätigkeit eine vergleichbare soziale Wertschätzung ermöglicht.

Bei einer vereinbarten konkreten Verweisungsklausel muss der Versicherte darlegen und beweisen, warum er auf diese Tätigkeit, obwohl er sie ausübt, nicht verwiesen werden kann.

 

Beispiel: Berufs­unfähig­keits­versicherung zahlt nicht

Ein Fall aus der Praxis: Konkrete Verweisung

Ein Feuerwehrmann, der bei einem Einsatz eine so schwere Verletzung seiner Schulter erlitt, dass er arbeitsunfähig wurde, sollte von seinem Versicherer auf die Tätigkeit in einem Feuerwehrmuseum verwiesen werden. Diese Tätigkeit hatte der Feuerwehrmann als Nebenjob angenommen, nachdem der Unfall passierte. Die Versicherung nahm dies zum Anlass, die Rente nicht zahlen zu wollen. Dagegen wehrte sich der Feuerwehrmann und bekam Recht. Die Tätigkeit in dem Museum entspreche nur einer Nischentätigkeit und sichere auch nicht das gleiche soziale Ansehen wie die vorher ausgeübte Beruf des Feuerwehrmannes. Das Versicherungsunternehmen musste daher die Rente auszahlen.

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Beispiel für eine konkrete Verweisungsklausel:

Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren versicherten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben.

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Wann beginnt der Versicherungsschutz bei der Berufsunfähigkeitsversicherung?

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Eingang des ersten Beitrages des Versicherungsnehmers beim Versicherer bzw. mit dem Zeitpunkt, der im Versicherungsvertrag ausdrücklich vereinbart wurde.

Bei Überweisung oder Einzug des Beitrages per Lastschrift kann der Zeitpunkt für die Rechtzeitigkeit der Zahlung streitig sein. Der Bundesgerichtshof hat hier entschieden, dass es auf den Zeitpunkt der Leistungshandlung durch den Versicherungsnehmer, d.h. die Überweisungshandlung ankommt. Allerdings wird hier vorausgesetzt, dass das Konto des Versicherungsnehmers bei Erteilung des Überweisungsauftrages oder Übersendung des Schecks gedeckt ist. Und auch bei der Einzugsermächtigung muss der Versicherungsnehmer für die Deckung seines Kontos sorgen.

Sonderfall: Eintritt der Berufsunfähigkeit vor der ersten Prämienzahlung

Ein besonderes Problem stellt der Eintritt des Leistungsfalles vor der ersten Prämienzahlung dar. Bei Nichtzahlung der Erstprämie kann der Versicherer die vereinbarte Leistung nur dann verweigern, wenn er beweisen kann, dass

  • die Prämienberechnung korrekt ist,
  • der Versicherungsschein fristgerecht zugegangen ist,
  • der Versicherungsnehmer richtig belehrt wurde,
  • die verspätete Zahlung der Versicherungsnehmer vertreten muss sowie
  • die Zahlungsabbuchung (bei Einzugsermächtigung) angekündigt wurde.

Eintritt der Berufsunfähigkeit: So kommen Sie zu Ihrem Recht

Weigert sich die Versicherung die Berufsunfähigkeitsrente zu zahlen oder stellt sie die Zahlung ein, sodass es zu einer Auseinandersetzung kommt, dann gilt erfahrungsgemäß: Ohne Anwalt keine oder weniger Rente. Deshalb raten nicht nur Anwälte, sondern auch Verbraucherzentralen und auch unsere Mandanten, die mit uns zu ihrer Rente gekommen sind, möglichst frühzeitig Hilfe von einem spezialisierten Anwalt in Anspruch zu nehmen.

Holen Sie sich deshalb die Unterstützung eines Fachanwalts für Versicherungsrecht oder eines Versicherungsberaters, der Erfahrung mit BU-Fällen hat.

Finanztip, Das gemeinnützige Verbraucherportal

Unser Fachanwaltsteam für Versicherungsrecht begleitet sie bereits im Antragsverfahren und setzt kompetent sowie zielstrebig die Zahlung bzw. Fortzahlung der BU-Rente gegenüber den Versicherungsgesellschaften durch. Wir haben die Erfahrung aus über 200 geprüften Berufsunfähigkeits-Fällen.

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