Erfolg vor Gericht: Medizinische Notwendigkeit einer Prothesenwartung

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Medizinische Notwendigkeit | Wann muss die PKV zahlen?
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Brillen, Hörgeräte oder auch Prothesen – im Laufe des Lebens kann es passieren, dass Menschen auf medizinische Hilfsmittel zurückgreifen müssen. Private Krankenkassen übernehmen in der Regel dafür die Kosten. Doch wie sieht es mit der Kostenübernahme hinsichtlich der Wartung dieser Hilfsmittel aus? Im vorliegenden Fall war die Private Krankenversicherung der Ansicht, keine Wartungskosten für eine Beinprothese mit einem computergesteuerten Kniegelenk zahlen zu müssen. Die Begründung: Es liegt keine "medizinische Notwendigkeit" vor. Letzen Endes ging der Fall vor den Bundesgerichtshof (BGH). Entgegen der Auffassung der Versicherung stellten sich die Richter auf die Seite des Versicherten. Das Ergebnis: Ein wegweisendes Urteil für jeden Privatversicherten (Az. IV ZR 14/17).

Private Krankenversicherung sieht in der Wartung keine "medizinische Notwendigkeit"

Der Fall: Im vorliegenden Fall klagte ein Mann, dessen linkes Bein am Oberschenkel amputiert worden war. Er trägt aufgrund der Amputation eine Beinprothese, die mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von 40.000 Euro ausgestattet ist. Nach zwei Jahren ließ er eine Service-Inspektion durchführen, damit die dreijährige Herstellergarantie bestehen bleiben konnte. Die Rechnung der Wartung in Höhe von 1.700 Euro wollte die private Krankenversicherung jedoch nicht übernehmen. Der Grund: Die private Krankenversicherung sah in der Wartung keine „medizinische Notwendigkeit“. Außerdem argumentierte die private Krankenversicherung damit, dass Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Der Fall ging zur Entscheidungsfindung über das Amtsgericht Stuttgart zum Landgericht Stuttgart und schlussendlich vor den BGH, Deutschlands oberstes Zivilgericht.

Die Entscheidung: Der BGH ließ die Entscheidungen der Instanzgerichte nicht so leicht durchgehen. Fakt ist, dass laut des versicherten Tarifs "Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen", erstattungsfähig sind. Nach dem Verständnis eines „durchschnittlichen Versicherungsnehmers“ umfasse das auch alle Kosten, die aufgewendet werden müssen, "um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten". Der BGH vertritt daher die Meinung, dass Hilfsmittel und die notwendige Wartung der Hilfsmittel zusammengehören. Die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" stellt sich an dieser Stelle gar nicht, sondern die Frage der "technischen Notwendigkeit". Auch die Argumentation, dass Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind, wurde vom BGH verworfen. Denn die Kosten fielen allein für die in Frage stehende Prothese an. Von einem Hilfsmittel "gleicher Art" kann laut des BGH nicht die Rede sein. Somit stellt der BGH schlussendlich fest, dass die Private Krankenversicherung für die Wartung bezahlen muss. Vorausgesetzt, die Wartung ist notwendig, um den sicheren und gebrauchsfähigen Zustand des Hilfsmittels zu erhalten.

Streitthema Nr. 1: Die "medizinische Notwendigkeit"

Wie im vorliegenden Fall führt die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" immer wieder zum Streit zwischen dem Versicherungsnehmer und der Versicherungsgesellschaft. Denn die "medizinische Notwendigkeit" ist Voraussetzung dafür, dass Versicherungsschutz gewährt wird. Folgende Statistik wurde von einem Ombudsmann erstellt, der die Verteilung der Beschwerdethemen im Jahr 2014 festhielt. Darin wird deutlich, dass der Großteil der Beschwerden im Bereich der "medizinischen Notwendigkeit" liegt:

Medizinische Notwendigkeit ist häufigster Beschwerdegrund

Welche Behandlungsformen letztendlich medizinisch notwendig sind, ist in vielen Fällen Auslegungssache. Viele Versicherungen werden jedoch zum Teil erfinderisch und finden Gründe, um Kosten zu kürzen oder sogar ganz abzulehnen. Schließlich bietet sich oftmals ein großer Interpretationsspielraum hinsichtlich der Vertragsbedingungen. Versicherungsnehmer sollten sich jedoch nicht hinters Licht führen lassen. In vielen Fällen lohnt es sich, gegen die Versicherung vorzugehen. An dieser Stelle ist eine gute sachliche sowie juristische Argumentation eines Fachanwaltes Gold wert.

Die private Krankenversicherung will nicht zahlen – was tun?

"Medizinische Notwendigkeit", nachträgliche Vertragsanpassung, Vertragsbeendigung, arglistige Täuschung – all das sind Begriffe, die im Streit gegen die Versicherung öfters fallen. Manchmal bedarf es jedoch nur eines Fehlers auf Seiten der Versicherung und ein anwaltliches Schreiben, gespickt mit guten Argumenten, um die Versicherung vom Gegenteil zu überzeugen. Und Fehler in den Versicherungsverträgen und Entscheidungen der Versicherer sind bei weitem keine Seltenheit, denn meistens wird unsere Fachanwältin für Versicherungsrecht fündig. Eine Prüfung Ihres Falles lohnt sich daher in jedem Fall. Unsere Fachanwältin und ihr spezialisiertes Team bieten Ihnen diesbezüglich eine kostenfreie Ersteinschätzung an. Hier kann zunächst geklärt werden, ob Sie Ansprüche gegenüber der privaten Krankenversicherung haben und wie Ihre Erfolgschancen aussehen.

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