Private Krankenversicherungen sind meist nicht bereit, die Kosten für die phototherapeutische Keratektomie mit dem Excimer-Laser zu übernehmen. Sie sind dazu aber verpflichtet.
Wir haben mittlerweile in einer Vielzahl von Fällen die Kostenerstattung für die Betroffenen erstritten, aktuell gerade vor dem Bundesgerichtshof, Az. IV ZR 182/09. Eine Woche vor dem Termin zur mündlichen Verhandlung knickte die Versicherung ein und erkannte die geltend gemachten Behandlungskosten zzgl. Verzugszinsen in vollem Umfang an.
Was sagen die Versicherungsbedingungen?
Die Krankenversicherung muss die Kosten für eine Behandlung immer dann übernehmen, wenn ein Versicherungsfall vorliegt. Dieser ist in den Versicherungsbedingungen in der Krankheitskostenversicherung (MB/KK) definiert als „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“, wobei Heilung die Wiederherstellung des natürlichen Zustandes ist. Diese Klausel muss – nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes – nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs ausgelegt werden. (vgl. BGH, Urt. v. 17.12.2008, Az.: IV ZR 9/08) Ein Versicherungsnehmer wird danach davon ausgehen, dass er sich dann, wenn eine Heilung – also Sehen ohne Hilfsmittel - möglich ist, nicht auf Brille oder Kontaktlinsen verweisen lassen muss. Die Versicherung muss deshalb die Kosten für die Lasik-OP übernehmen.
Der Bundesgerichtshof lässt Kostenerstattungspflicht erkennen
Einige Landgerichte halten bislang die Geeignetheit allein einer Behandlungsmethode nicht für ausreichend, die medizinische Notwendigkeit zu bejahen. Die Lasik-OP sei zur Behebung der Kurzsichtigkeit nachrangig gegenüber der Versorgung mit Brille oder Kontaktlinsen. Für die Nachrangigkeit aber findet sich kein Anhaltspunkt in den Versicherungsbedingungen. Kostengesichtspunkte sind im Übrigen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit unerheblich, wie der BGH schon vor Jahren festgestellt hat (Urt. v. 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01).
In einer Verhandlung zur Lasik-OP hat der BGH bereits im September vergangenen Jahres (Az.: IV ZR 3/09) den Standpunkt vertreten, dass Privatversicherungen beim Vorliegen der o.g. Versicherungsbedingungen die OP-Kosten übernehmen müssen. Daraufhin hat die Versicherung den Anspruch schnell anerkannt, um ein für sie nachteiliges Grundsatzurteil zu vermeiden.
Die Kosten für eine Lasik-OP sind zu erstatten
Wir haben bereits in mehreren Verfahren mit Erfolg den Standpunkt vertreten, dass die Lasik-OP keine Luxusbehandlung, sondern ein medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, auf die privat Krankenversicherte ein Anrecht haben. Soweit wir uns nicht außergerichtlich für unsere Mandanten darauf verständigen können, bieten die Krankenversicherungen dann oft vor Gericht einen Vergleich an, um nicht verurteilt zu werden.
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