Versicherte einer Privaten Krankenversicherung (PKV) haben einen Anspruch auf künstliche Befruchtung aus dem Krankenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Stets schließt der Patient selbst einen Behandlungsvertrag mit dem jeweiligen Arzt und ist dann selbst zur Honorarzahlung verpflichtet. Die PKV erstattet ihm anschließend die Behandlungskosten, soweit der Versicherungsvertrag dies vorsieht.
Bei der PKV liegt ein Versicherungsfall bei einer „medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ vor. Im Gegensatz zur GKV verfügt die PKV über keine besondere Regelung zur künstlichen Befruchtung.

Anspruchsvoraussetzungen

Die wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen im Einzelnen:

1. Fortpflanzungsunfähigkeit als „Krankheit“
Eine „Krankheit“ i.S.d. PKV ist ein als „objektiv nach ärztlichem Urteil
bestehender anomaler Körper- oder Geisteszustand“. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass auch eine Fortpflanzungsunfähigkeit (Sterilität) als Krankheit anzusehen ist. Der Versicherte muss nachweisen, dass er der „Verursacher“ der Fortpflanzungsunfähigkeit ist. Kann nicht geklärt werden, ob die Kinderlosigkeit auf eine
Fortpflanzungsunfähigkeit des Versicherten oder aber seines Ehepartners zurückzuführen ist, ersetzt die PKV nicht die Behandlungskosten.

2. Heilbehandlung
Eine Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die auf Heilung oder Linderung der einer Krankheit gerichtet ist. Maßnahmen künstlicher Befruchtung sind ebenfalls Heilbehandlungsmaßnahmen, da sie als Linderung der Fortpflanzungsunfähigkeit anzusehen sind. Linderung bedeutet im Fall der künstlichen Befruchtung nicht nur die unmittelbare Besserung eines krankhaften Zustandes, sondern die auf Abschwächung, eine partielle oder völlige Unterbindung oder Beseitigung von Krankheitsfolgen (Kinderlosigkeit) gerichtete Maßnahme.

3. Medizinische Notwendigkeit
Medizinisch notwendig ist die Behandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen – soweit die Definition des Bundesgerichtshofes. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.

4. Erfolgswahrscheinlichkeit
Die Maßnahme muss nicht in jedem Fall ausreichend Erfolg versprechen, um ihre Notwendigkeit zu bejahen. Eine Erfolgswahrscheinlichkeit unter 15 % wird allerdings als nicht ausreichend angesehen. Praktisch relevant ist hier vor allem das Alter der Ehefrau. Ab dem 40. Lebensjahr sehen viele PKV keine hinreichende Erfolgsaussicht mehr und verweigern die Kostenübernahme. Eine solche starre Altersgrenze findet jedoch in der Rechtsprechung keine Bestätigung.

Leistungsumfang
Sind die o.g. Anspruchsvoraussetzungen gegeben, gilt der Grundsatz der vollen Kostenübernahme. Dann sind sämtliche Aufwendungen für Heilbehandlung zu erstatten. Allerdings existiert eine Höchstbelastungsgrenze, so dass die PKV nicht für beliebig viele Versuchszyklen zahlen muss. Der Kostenerstattungsanspruch wird allerdings nicht durch eine fest stehende Zahl von Versuchen beschränkt, sondern er findet seine Grenze in den Grundsätzen von Treu und Glauben. Das heißt, der Versicherte muss bei der Inanspruchnahme dieser besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen.

Gerichtliche Zuständigkeit
Für  Streitigkeiten über die Leistungspflicht sind bei der PKV die Zivilgerichte (Amts-, Land-, Oberlandesgerichte und Bundesgerichtshof) zuständig, weil zwischen dem Patient und der Versicherung ein privatrechtliches Vertragsverhältnis besteht.

Anspruch auf Kostenersatz durch die Beihilfe
Bei der Beihilfe handelt es sich um eine Krankenfürsorge, die der Versicherungsfreiheit der Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung trägt. Durch die Beihilfe erfüllt der Dienstherr die dem Beamten und seiner Familie gegenüber bestehende beamtenrechtliche und soziale Verpflichtung, sich an den Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen, der durch die Eigenvorsorge nicht abgedeckt wird.
Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung einschließlich der im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel sind in bestimmtem Umfang beihilfefähig. Die Regelungen des     § 27a SGB V gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle der Krankenkasse die Beihilfefestsetzungsstelle tritt.

Gerichtliche Zuständigkeit
Für  Streitigkeiten über die Leistungspflicht sind bei der Inanspruchnahme von Beihilfe die Verwaltungsgerichte zuständig.