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Versicherungen >> Krankenversicherung
Anspruchsvoraussetzungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung

Der versicherte Patient hat gegenüber seiner Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus § 27a SGB V einen Anspruch auf „medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft“.
Wenn beide Ehepartner gesetzlich krankenversichert sind, dann hat jeder Ehegatte diesen Anspruch auf die Behandlung gegen seine GKV. Das gilt unabhängig davon, bei welchem Ehegatten die Ursache der Unfruchtbarkeit liegt.
Die Leistungsvoraussetzungen für die Behandlung sind im Einzelnen in der o.g. Spezialnorm wie folgt geregelt:

 

1. Unfruchtbarkeit des Ehepaares
Der Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung knüpft allein an den Tatbestand der Unfruchtbarkeit des Ehepaares an. Bei dem Versicherten muss also nicht zwingend ein ärztlicher Befund über die beeinträchtigte Fortpflanzungsfähigkeit vorliegen. Ein Anspruch auf Leistung besteht deshalb bereits, wenn bei keinem Partner eine Krankheit nachgewiesen werden kann und die Ursache der Unfruchtbarkeit ungeklärt bleibt.

 

2. Ärztliches Gutachten
Ein ärztliches Gutachten muss feststellen, dass die Maßnahme a) „erforderlich“ ist und b) „hinreichende Aussicht“ besteht, eine Schwangerschaft künstlich herbeizuführen.

 

a) Erforderlichkeit
Erforderlich ist eine künstliche Befruchtung dann, wenn klassische Behandlungen wie hormonelle Stimulation, chirurgische Eingriffe oder psychotherapeutische Betreuung nicht (mehr) erfolgversprechend, nicht möglich oder unzumutbar sind. Sollte der therapeutische Nutzen zweifelhaft sein, dann gilt eine Behandlungsmaßnahme grundsätzlich nicht als erforderlich.

 

b) Hinreichende Erfolgsaussicht
Eine hinreichende Erfolgsaussicht ist dann gegeben, wenn eine reale Chance auf Herbeiführung einer Schwangerschaft besteht. Nach Auffassung des Gesetzgebers sei davon nicht mehr auszugehen, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Außerdem bestehen gem. Nr. 8 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung“ (idF vom 14.08.1990 veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12 zuletzt geändert am 15.11.2007 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2008; Nr. 19: S. 375 in Kraft getreten am 06.02.2008) i.V.m. §§ 135 Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 SGB V ferner keine hinreichende Erfolgsaussicht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen mehr, wenn sie

  • bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
  • bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
  • bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal,
  • beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
  • bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.

 

3. Weitere Voraussetzungen
1. Die Personen sind miteinander verheiratet und es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet.
2. Die Ehepartner sind HIV-negativ und bei der Frau besteht ein ausreichender Schutz gegen Rötelninfektion.
3. Die Ehepartner haben sich von einem Arzt über die Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte unterrichten lassen. Dieser Arzt darf allerdings die geplante Behandlung nicht selbst durchführen.
4. Die Frau hat das 25. Lebensjahr vollendet, aber noch nicht das 39. Lebensjahr. Der Mann
hat das 25. Lebensjahr vollendet, aber noch nicht das 49. Lebensjahr.
5. Die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung verstoßen nicht gegen deutsches Recht.

 

Ausnahme: Bei der „einfachen“ Inseminationen (ohne hormonelle Stimulationsverfahren und daher ohne erhöhtes Risiko von Mehrlingsgeburten) kann das Verfahren auch ohne Beratungsschein mehr als drei Mal durchgeführt werden.

 

Leistungsumfang
Vor Beginn der Therapie muss ein Behandlungsplan aufgestellt und von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden. Dann übernimmt die GKV lediglich 50 % der Kosten für die im Behandlungsplan aufgeführten und genehmigten „Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft“. Bei diesen Maßnahmen handelt es sich nur um solche, die dem natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen. Sie stellen lediglich einen Funktionsausgleich dar und dienen nicht der Herstellung der Zeugungsfähigkeit. Typische Methoden der künstlichen Befruchtung sind:

  • Homologe Insemination
  • Heterologe Insemination
  • Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT)
  • In-Vitro-Fertilisation (IVF)
  • In-Vitro-Maturation (IVM)
  • ICSI (Intra-Cytoplastische-Spermien-Injektion)

 

Gerichtliche Zuständigkeit
Für  Streitigkeiten über die Leistungspflicht sind bei der GKV die Sozialgerichte zuständig.

 

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Ansprechpartner:


Jana Meister
Fachanwältin für Versicherungsrecht
Tel.: 030 226674-0
E-Mail: meister@gansel-rechtsanwaelte.de

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