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Versicherungen >> Berufsunfähigkeit
Der Eintritt des Versicherungsfalles

Der Versicherungsfall ist eingetreten, wenn der Versicherte infolge von Krankheit, Kräfte- oder Körperverfall voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande sein wird, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben. Dann erhält der Versicherte die vereinbarten Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung. Doch bevor die Versicherung tatsächlich leistet, prüft sie die Voraussetzungen genau. Im Einzelnen müssen diese wie folgt erfüllt sein:

 

Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit

  • Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall

Erste Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit ist, dass der Versicherte unter einer Krankheit, einer Körperverletzung oder einem Kräfteverfall leidet.
Unter Krankheit ist schlechthin ein vom normalen Gesundheitszustand abweichender körperlicher oder geistiger Zustand gemeint, der dauerhaft die berufliche Leistungsfähigkeit bzw. berufliche Einsatzmöglichkeit ausschließt oder beeinträchtigt. Dazu zählen auch psychische Reaktionen oder Gebrechen, die es dem Versicherten unmöglich machen, seinen Beruf auszuüben. So können z.B. auch Rückenschmerzen bei längerem Sitzen in einem Auto für einen Berufskraftfahrer zur Berufsunfähigkeit führen.
Bei Körperverletzungen muss es sich um Schädigungen handeln, die durch eine von außen auf den Körper einwirkende Ursache entstanden sind.
Ein Kräfteverfall liegt dann vor, wenn die körperlichen bzw. geistigen Kräfte des Versicherten derart nachgelassen haben, dass dessen Belastbarkeit nicht altersgerecht ist.
Alle vorgenannten Umstände müssen von einem Arzt nachgewiesen werden. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind dabei auf die konkrete berufliche Tätigkeit des Versicherten zu beziehen.
Probleme bereitet immer wieder der Nachweis von Beschwerden ohne nachweisbare organische Ursachen. Vor allem Schmerzen, die organische als auch psychische Ursachen haben können, sind schwer objektivierbar, da sie sich nicht messen lassen. Hier kommt es im Streitfall auf den bzw. die Gutachter an, deren Aussage entscheidet, ob die Versicherung den Versicherungsfall bejaht und schließlich leistet.

 

  • Unfähigkeit der Berufsausübung

Zweite Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit ist, dass der Versicherte aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen außerstande ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf weiterhin auszuüben. Er darf auch nicht in der Lage sein, einen anderen Beruf auszuüben, der seiner „Ausbildung und Erfahrung“ entspricht und der seine „bisherige Lebensstellung“ sichern könnte.
Der Versicherte ist üblicherweise aufgefordert, darzulegen, wie sein beruflicher Tagesablauf vor Eintritt der angezeigten Berufsunfähigkeit aussah und welche der bisherigen Tätigkeiten er jetzt noch ausüben kann. Spricht die (Schwere) der Erkrankung für sich, dann kann auf die Tätigkeitsdarlegung verzichtet werden.

 

  • „Voraussichtlich dauernde“ Unfähigkeit der Berufsausübung

Dritte Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit ist, dass dem Versicherten eine „voraussichtlich dauernde“ Berufsunfähigkeit ärztlich prognostiziert werden muss. In den Versicherungsbedingungen ist oft ein 3-Jahres-Zeitraum festgelegt. Es können aber auch nur 6 Monate vereinbart werden.


 
Die so genannte „Verweisung“

Ein besonderes Problem stellt bei der Anerkennung der Berufsunfähigkeit die so genannte Verweisung dar. Einige Versicherer fordern als zusätzliche Voraussetzung für ihre Leistung, dass der Versicherte, der unfähig geworden ist, in seinem bisherigen Beruf weiter zu arbeiten, auch nicht in der Lage ist, eine andere Tätigkeit auszuüben. Entsprechend enthalten die Versicherungsverträge bzw. die Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung (AVB-BU) so genannte Verweisungsklauseln. Dabei unterscheiden die Versicherungsgesellschaften zwischen einer abstrakten und einer konkreten Verweisung. Grundlage einer Verweisung ist immer der zuletzt ausgeübte konkrete Beruf und nicht der im Versicherungsvertrag vermerkte Beruf bzw. ein früher ausgeübter Beruf.

 

Die abstrakte Verweisung

Haben der Versicherer und der Versicherte eine abstrakte Verweisung vertraglich vereinbart, wird der Versicherer dem Versicherten bei Eintritt einer Berufsunfähigkeit versuchen darzulegen und zu beweisen, dass dieser zwar in seinem bisherigen Beruf berufsunfähig ist, aber

  • für eine andere Tätigkeit trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung berufsfähig ist,
  • die aktuell verwertbare Ausbildung und Erfahrung (Kenntnisse und Fähigkeiten) für eine andere Tätigkeit besitzt,
  • die Arbeitsbedingungen der neuen Tätigkeit etwa gleich oder sogar besser sind,
  • das Einkommen und die Wertschätzung (Lebensstellung) in der neuen Tätigkeit nicht spürbar unter dem Niveau der zuletzt ausgeübten Tätigkeit liegen.

 

Mit „abstrakt“ ist insofern eine Tätigkeit bezeichnet, die der Versicherte auf Grund seiner verbliebenen Fähigkeiten noch ausüben könnte.

 

Beispiel für eine abstrakte Verweisungsklausel:
„Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauerhaft außerstande ist, ihren vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgeübten Beruf – so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war – oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.“


Die konkrete Verweisung
Eine konkrete Verweisung liegt vor, wenn der Versicherer den Versicherten auf die tatsächlich ausübte berufliche Tätigkeit verweist, die  dieser anstelle seiner bisherigen beruflichen Tätigkeit bereits aus eigenem Entschluss ausübt und die seinem Wissen und seiner bisherigen Lebensstellung gerecht wird.
Der Versicherer leistet hier also, wenn der Versicherte in seinem derzeit ausgeübten Beruf berufsunfähig wird. Übt der Versicherte allerdings einen anderen gleichwertigen Beruf tatsächlich aus, so wird der Versicherer auf diese Tätigkeit verweisen und zahlt keine Leistungen.

 

Beispiel für eine konkrete Verweisungsklausel:

„Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren versicherten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben.“

 

Der Versicherer kann bei einer konkreten Verweisungsklausel seinen Versicherten nur dann auf eine konkrete Tätigkeit verweisen, wenn dieser

  • für diese Tätigkeit die entsprechende Vorbildung besitzt,
  • von dieser Tätigkeit nicht unter- oder überfordert wird,
  • mit dem im zuletzt ausgeübten Beruf ein vergleichbares Einkommen erzielen kann (die zumutbare Minderung darf i.d.R. nicht mehr als 25% betragen),
  • die Tätigkeit eine vergleichbare soziale Wertschätzung ermöglicht.

Bei einer vereinbarten konkreten Verweisungsklausel muss der Versicherte darlegen und beweisen, warum er auf diese Tätigkeit, obwohl er sie ausübt, nicht verwiesen werden kann. 


Unser Angebot: Kostenfreies telefonisches Fachanwaltsgespräch
Haben auch Sie ein Problem mit Ihrer Versicherung? Dann rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns.
Unsere Fachanwältin für Versicherungsrecht, Frau Rechtsanwältin Jana Meister, bespricht Ihre Angelegenheit telefonisch mit Ihnen und sagt Ihnen, was wir für Sie tun können. Sie informiert Sie dabei auch über die Kosten der Rechtsverfolgung.

 

Unsere Referenz
Vom unabhängigen Verbraucher-Magazin „Guter Rat“ als spezialisierte Kanzlei für Berufsunfähigkeitsversicherung empfohlen ( Heft 7/2011, S. 21).


Ansprechpartner:


Jana Meister
Fachanwältin für Versicherungsrecht
Tel.: 030 226674-0
E-Mail: meister@gansel-rechtsanwaelte.de

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