Wann liegt ein Pflegefall vor?

Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit bzw. Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf.
Die Pflegebedürftigkeit ist je nach Schwere in die Pflegestufen I, II, III und IIIa eingeteilt. Die Pflegestufen sind gesetzlich festgelegt und richten sich nach Zeitaufwand und Häufigkeit.

Pflegeantrag

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Dieser sollte gestellt werden, wenn die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist oder absehbar ist. Bevor die Pflegekasse über den Pflegeantrag entscheidet, findet ein Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) statt. Dabei ermittelt der MDK, was die pflegebedürftige Person noch selbst erledigen kann und wo Hilfebedarf besteht. Außerdem wird festgestellt, ob bestimmte Maßnahmen - wie Rehabilitation oder technische Hilfen - notwendig, geeignet oder zumutbar sind. Werden Geldleistungen beantragt, schätzt der MDK auch ein, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise gewährleistet werden kann. Abschließend erstellt der MDK für die Pflegekasse ein Gutachten über den Hilfebedarf und empfiehlt eine Pflegestufe. Die Pflegekasse entscheidet dann über den Antrag. In ihrem Bescheid steht, ob und nach welcher Pflegestufe Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden vom Zeitpunkt der Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt des Vorliegens der Anspruchsvoraussetzungen.

Wichtig: Auf den Besuch des MDK sollten Sie sich gut vorbereiten. Vermerken Sie vorab alle Hilfeleistungen in einem Pflegebuch einschließlich der benötigten Pflegezeiten.

Pflegeantrag abgelehnt

Sollte die Pflege durch die Kasse nicht bewilligt bzw. die beantragte Einstufung nicht genehmigt worden sein, kann Widerspruch bei der Pflegekasse erhoben werden. Das muss – gemäß der Rechtsmittelbelehrung auf dem Ablehnungsbescheid - innerhalb von einem Monat geschehen. Fehlt diese Belehrung, bleibt ein Jahr Zeit, einen Widerspruch einzulegen.

Wir

• fordern bei der Pflegekasse das Gutachten des MDK an, um die Ablehnungsgründe bzw. die Gründe für eine niedere Einstufung zu erfahren;
• nehmen – mit Ihrem Einverständnis - Rücksprache mit Ihrem Hausarzt/ behandelnden Ärzten und Pflegefachkräften bitten um Unterlagen (ärztliche/fachärztliche Atteste bzw. Berichte oder andere medizinisch fundierte Stellungnahmen sowie die Pflegedokumentation eines Pflegedienstes oder Pflegeheimes), die das Krankheitsgeschehen und den Pflegebedarf belegen können;
• setzen uns mit Hilfe der mit uns kooperierenden Medizinern und Pflegefachkräften mit dem Gutachten auseinander und begründen den Widerspruch kompetent und substantiiert.